ミスが起きたときに大切なのは、どこで（where）・なにが（what）・どのようにして（how）ミスが生じたのかを明らかにすることです。一方で、誰が（who）ミスをしたのかは、本質的な問題ではありません。
責任の所在をはっきりさせることも大事ですが、それは個人を責めるためではなく、再発防止の仕組みづくりにつなげるためです。必要なのは職種（job）・where・what・how の4つだけ。この4つさえ把握できれば、必ず次に活かせます。個人の注意力に頼るのではなく、仕組みで解決していきます。
航空業界でも同じ考え方が浸透しています。個人を責めず、情報を共有し、全体で仕組みを改善していく。おぎくぼ小児科でもこの考え方を大切にし、ミスを「責める対象」ではなく「改善のきっかけ」として捉えていきます。
同じ失敗を繰り返さないための、みんなの財産です。困ったとき・迷ったときのマニュアルとして活用してください。今後もインシデント報告チャットへの報告をよろしくお願いします🙇
📚 参考図書：『失敗の科学』（マシュー・サイド著）— 少し前の本ですが、非常に示唆に富んでいます。もしよければぜひ読んでみてください。
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毎週月曜 8:00 に「おぎくぼ小児科 全体」スペースへクエスト一覧を自動投稿します。
投稿は Google Apps Script「チャット連携」が担当し、下記の feed URL からクエスト一覧を取得します。
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